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보험 사기 제보자 포상금(최대 20억원) (금융감독원 보험사기 신고포상금 제도)

함께 찾는 말

보험사기포상금 · 최대20억 · 가짜입원사무장병원신고 · 금감원익명제보

쉬운 설명

사무장 병원의 가짜 입원 차트 조작이나 보험사기 브로커 조직을 적발할 수 있는 단서를 제보했을 때 포상금

법률 근거

최대 20억원) (금융감독원 보험사기 신고포상금 제도

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국가법령정보센터 · 현행법령 ↗

금액·기한·요건은 개정될 수 있습니다. 실제 신고·계약·분쟁 대응 전에는 연결된 공식 법령의 현재 시행본과 전문가 상담으로 다시 확인하세요.

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치매보험 임상치매척도(CDR) 기준 (약관상 CDR 척도 1점(경도)~3점(중증) 보장)

함께 찾는 말

치매보험 · CDR척도 · 경도치매 · 중증치매진단비 · CDR

쉬운 설명

단순 건망증이 아닌 전문의의 뇌영상 검사(MRI)와 CDR 척도 2~3점 이상 진단 시 지급되는 법적 요건

법률 근거

CDR) 기준 (약관상 CDR 척도 1점(경도)~3점(중증) 보장

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소아 백혈병·희귀질환 고액치료비 특약 (산정특례 제도와 민간 보험 고액암 특약)

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산정특례 · 고액암진단비 · 소아백혈병 · 표적항암약물치료

쉬운 설명

건강보험 산정특례로 본인부담금이 5%로 줄어도 비급여 신약 치료비를 위해 수억원을 지급하는 특약

법률 근거

산정특례 제도와 민간 보험 고액암 특약

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보험금 청구권의 압류 및 추심명령 (민사집행법상 채권자의 채무자 보험금 압류)

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보험금압류 · 채권자추심명령 · 치료비압류금지신청 · 법원결정

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채권자가 채무자의 만기환급금이나 사고보험금을 압류했을 때 채무자가 생계 및 치료 목적으로 방어하는 법

법률 근거

민사집행법상 채권자의 채무자 보험금 압류

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4세대 실손보험 비급여 차등제 (4세대 실손의료보험 표준약관상 비급여 할증)

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4세대실손 · 비급여할증 · 보험료300%할증 · 도수치료이용량

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도수치료 등 비급여 보험금을 연간 300만원 이상 많이 타면 다음 해 비급여 보험료가 최대 300% 할증되는 제도

법률 근거

4세대 실손의료보험 표준약관상 비급여 할증

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도수치료 실손보험금 거절 분쟁 (대법원 판례상 도수치료의 치료 목적 입증)

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도수치료분쟁 · 치료효과입증 · 체형교정면책 · 방사선사진검증

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단순 피로회복이나 체형 교정 목적의 도수치료는 실손 지급이 거절되며 의학적 호전 증빙이 필요한 판례

법률 근거

대법원 판례상 도수치료의 치료 목적 입증

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백내장 다초점 렌즈 수술 실손 거절 (대법원 판례상 통원 한도(20만원) 적용)

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백내장수술 · 다초점렌즈 · 입원불인정 · 통원한도20만원

쉬운 설명

백내장 수술을 6시간 입원으로 인정하지 않고 통원 한도(20만원)만 지급하라는 대법원 판례와 대처법

법률 근거

대법원 판례상 통원 한도(20만원) 적용

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실손보험 중복가입과 비례보상 (상법 제672조 중복보험의 비례분담 원칙)

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실손중복가입 · 비례보상 · 이중지급불가 · 단체실손중지제도

쉬운 설명

실손보험을 2개 들어도 실제 쓴 병원비 이상으로 이중 지급되지 않고 두 보험사가 나눠서 물어주는 법

법률 근거

상법 제672조 중복보험의 비례분담 원칙

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실손보험 청구 전산화(간소화) 제도 (보험업법 개정 실손보험 청구 전산화)

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실손청구간소화 · 병원서류면제 · 전자전송 · 앱원클릭청구

쉬운 설명

병원에서 복잡한 영수증·진료비세부내역서를 뗄 필요 없이 앱에서 전산으로 보험사에 바로 쏘는 제도

법률 근거

간소화) 제도 (보험업법 개정 실손보험 청구 전산화

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해외 병원에서 치료받은 의료비 실손 청구 (실손의료보험 표준약관상 해외 의료비 면책)

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해외의료비 · 국내실손면책 · 해외여행자보험필요 · 국내입원치료

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국내 실손보험은 외국 병원에서 쓴 치료비를 일체 보상하지 않으므로 해외여행자보험을 따로 들어야 하는 법

법률 근거

실손의료보험 표준약관상 해외 의료비 면책

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영양제·비타민 주사 실손보험금 지급 기준 (식약처 허가사항 외 비급여 주사제 면책)

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영양제주사 · 마늘주사 · 식약처허가범위 · 치료목적소명

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단순 피로회복용 영양 수액은 면책이며 식약처 허가 효능에 맞는 질병 치료 목적임이 입증되어야 지급

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식약처 허가사항 외 비급여 주사제 면책

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한방병원 첩약 및 비급여 치료 실손 (표준약관상 한의원·한방병원 비급여 면책)

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한방실손 · 급여항목보상 · 비급여첩약면책 · 약침치료면책

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한방병원 치료 시 건강보험 급여(침, 뜸)는 보상되지만 비급여 한약(첩약), 약침은 보상에서 제외되는 약관

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표준약관상 한의원·한방병원 비급여 면책

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치과 치료 비급여(임플란트) 실손 보상 (실손의료보험 약관상 치과 비급여 면책)

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치과실손 · 임플란트비급여면책 · 급여치료보상 · 스케일링보상

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충치 레진, 임플란트, 교정 등 치과 비급여는 실손에서 빠지고 건강보험 급여 치료만 보상되는 기준

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임플란트) 실손 보상 (실손의료보험 약관상 치과 비급여 면책

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피부과 여드름·레이저 치료 실손 (국민건강보험 요양급여기준상 미용·성형 면책)

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피부과실손 · 여드름치료면책 · 미용목적면책 · 피부암치료보상

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미용 목적의 피부 레이저, 점 빼기, 탈모 치료는 전액 면책이며 피부 질환(화상, 아토피) 치료만 보상

법률 근거

국민건강보험 요양급여기준상 미용·성형 면책

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무릎 줄기세포 주사(골수 흡인 농축물) (신의료기술평가 인정 비급여와 실손 지급)

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신의료기술 · 무릎줄기세포 · 골수줄기세포주사 · 실손지급분쟁

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보건복지부 신의료기술로 인정받은 무릎 관절염 줄기세포 주사의 실손보험금 청구 요건과 삭감 방어

법률 근거

골수 흡인 농축물) (신의료기술평가 인정 비급여와 실손 지급

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실손보험 입원 치료 인정 기준(6시간 룰) (국민건강보험법상 입원실 체류 6시간 이상)

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입원인정기준 · 6시간체류 · 의사의치료관찰 · 단순외래구분

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병원에 6시간 이상 머물며 의사의 집중 관찰과 처치를 받아야 입원 의료비(최대 5천만원)로 인정받는 법

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6시간 룰) (국민건강보험법상 입원실 체류 6시간 이상

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