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정식 명칭

실손보험 자기부담금 변천사(1~4세대) (세대별 실손 표준약관상 자기부담금(0~30%))

함께 찾는 말

실손자기부담금 · 1세대0% · 2세대10% · 3세대20% · 4세대30%

쉬운 설명

1세대(구실손 100% 보장)부터 4세대(급여 20%, 비급여 30% 자기부담)까지 세대별 법적 보장 차이

법률 근거

1~4세대) (세대별 실손 표준약관상 자기부담금(0~30%)

공식 출처

국가법령정보센터 · 현행법령 ↗

금액·기한·요건은 개정될 수 있습니다. 실제 신고·계약·분쟁 대응 전에는 연결된 공식 법령의 현재 시행본과 전문가 상담으로 다시 확인하세요.

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라식·라섹 시력교정술 실손 면책 (표준약관상 외모개선 목적 시력교정 면책)

함께 찾는 말

라식라섹면책 · 시력교정술 · 치료목적각막이식 · 실손보상불가

쉬운 설명

안경을 벗기 위한 단순 시력교정 수술은 전액 면책이나 질병으로 인한 각막 혼탁 수술은 보상받는 법리

법률 근거

표준약관상 외모개선 목적 시력교정 면책

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국가법령정보센터 · 현행법령 ↗

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임신·출산(제왕절개) 관련 실손 면책 (표준약관상 피임, 불임, 임신·출산 면책조항)

함께 찾는 말

임신출산면책 · 제왕절개수술 · 불임치료급여보상 · 임신특약

쉬운 설명

임신·출산 관련 입원비와 제왕절개 수술비는 실손 면책이나 4세대부터 급여 불임치료 일부가 보장되는 개정

법률 근거

제왕절개) 관련 실손 면책 (표준약관상 피임, 불임, 임신·출산 면책조항

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비급여 MRI·MRA 촬영 실손 청구 (3·4세대 실손의료보험 3대 비급여 특약)

함께 찾는 말

비급여MRI · MRA촬영 · 자기부담금30% · 연간300만원한도 · MRI · MRA

쉬운 설명

뇌나 척추 MRI 촬영 시 의사의 진단에 따른 비급여 MRI 특약(연간 300만원 한도, 30% 자기부담) 보상

법률 근거

3·4세대 실손의료보험 3대 비급여 특약

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체외충격파 치료 횟수 제한 분쟁 (과잉진료 방지를 위한 손해보험사 심사기준)

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체외충격파 · 족저근막염 · 석회화건염 · 주1~2회인정

쉬운 설명

족저근막염 등으로 체외충격파 치료를 수십 회 받을 때 보험사가 치료 적정성을 문제 삼아 삭감하는 기준

법률 근거

과잉진료 방지를 위한 손해보험사 심사기준

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도수치료 중 의사 직접 시행 여부 (의료법상 물리치료사의 의사 지도하 시행)

함께 찾는 말

도수치료의무기록 · 물리치료사면허 · 의사처방기록 · 무면허의료행위

쉬운 설명

의사의 진찰과 처방 없이 물리치료사 단독으로 진행된 도수치료에 대해 보험금이 지급 거절되는 법적 근거

법률 근거

의료법상 물리치료사의 의사 지도하 시행

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하지정맥류 레이저 수술 실손 분쟁 (혈역학적 치료 목적(초음파 혈류역류 0.5초))

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하지정맥류 · 혈관초음파검사 · 역류0.5초이상 · 미용혈관성형면책

쉬운 설명

단순 미용 목적의 다리 핏줄 제거는 면책이며 초음파상 0.5초 이상 역류가 확인되어야 수술비가 나오는 법

법률 근거

혈역학적 치료 목적(초음파 혈류역류 0.5초)

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정신과(F코드) 우울증 진료 실손 보상 (2016년 이후 실손 표준약관상 정신과 급여 보장)

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정신과실손 · 우울증F32 · 공황장애 · 급여항목보상

쉬운 설명

과거에는 전액 면책이었으나 2016년 이후 실손보험에서는 급여 정신과 진료비(우울증, 공황장애)가 전액 보장

법률 근거

F코드) 우울증 진료 실손 보상 (2016년 이후 실손 표준약관상 정신과 급여 보장

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요양병원 암 입원일당 및 실손 분쟁 (대법원 판례상 암의 직접 치료 목적 입원)

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암요양병원 · 암직접치료 · 면역치료면책 · 항암치료직후입원

쉬운 설명

요양병원에서의 요양이나 면역력 강화 치료는 '암 직접 치료'로 보지 않아 실손 입원비가 부지급되는 판례

법률 근거

대법원 판례상 암의 직접 치료 목적 입원

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실손보험 전환(1·2세대 -> 4세대) (무심사 계약전환제도와 50% 보험료 할인)

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실손보험전환 · 4세대갈아타기 · 무심사전환 · 6개월내철회권

쉬운 설명

기존 비싼 1·2세대 실손을 저렴한 4세대로 병력 심사 없이 갈아타고 6개월 내 원복할 수 있는 권리

법률 근거

1·2세대 -> 4세대) (무심사 계약전환제도와 50% 보험료 할인

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응급실 진료비 비응급환자 실손 면책 (응급의료에 관한 법률상 전액본인부담금)

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응급실실손 · 비응급환자 · 응급의료관리료 · 상급종합병원응급실

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위급하지 않은 경증 환자가 대형 대학병원 응급실을 이용했을 때 부과되는 응급의료관리료 전액 면책 규정

법률 근거

응급의료에 관한 법률상 전액본인부담금

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비급여 주사제 혼합 진료 규제 (보건복지부 비급여 혼합진료 금지 방침)

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혼합진료금지 · 급여비급여동시치료 · 도수치료제한 · 실손보험개편

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건강보험 급여 진료(물리치료)에 비급여(도수치료)를 끼워 파는 혼합 진료를 제한하는 정부의 의료개혁 법안

법률 근거

보건복지부 비급여 혼합진료 금지 방침

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코 성형(비염 수술) 비밸브재건술 실손 (치료 목적 기능적 코성형과 미용 성형 분리)

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비밸브재건술 · 비염수술 · 기능적코성형 · 미용성형자비부담

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비염 치료를 위한 비밸브 수술은 실손 보상되지만 동시에 진행한 콧대 높이는 미용 수술비는 분리 청구 의무

법률 근거

비염 수술) 비밸브재건술 실손 (치료 목적 기능적 코성형과 미용 성형 분리

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실손보험 가입자의 해외 장기체류 환급 (보험업감독업무규정상 해외체류자 보험료 환급)

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해외체류실손환급 · 3개월이상해외체류 · 출입국사실증명서 · 보험료환급

쉬운 설명

연속 3개월 이상 해외에 머문 기간 동안 냈던 실손보험료를 귀국 후 증빙을 내고 전액 환급받는 법적 제도

법률 근거

보험업감독업무규정상 해외체류자 보험료 환급

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실손보험 갱신 시 보험료 폭탄 대처 (보험업법상 연령 증가 및 손해율 반영 갱신)

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실손갱신폭탄 · 5년갱신 · 손해율반영 · 보장한도축소조정

쉬운 설명

나이가 들거나 보험사 손해율이 높아져 갱신 시 보험료가 2~3배 뛸 때 보장 금액을 줄여 감액 완화하는 법

법률 근거

보험업법상 연령 증가 및 손해율 반영 갱신

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자동차사고 치료비의 실손보험 청구 (실손 표준약관상 자동차보험 처리금액 면책)

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교통사고합의 · 자동차보험처리 · 실손중복보상불가 · 본인부담금만청구

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자동차보험에서 100% 치료비를 대준 부분은 실손 청구가 불가하며 내가 자비로 낸 치료비만 청구 가능

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실손 표준약관상 자동차보험 처리금액 면책

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