실손의료보험은 하나의 상품이 아니다. 판매한 시기에 따라 내용이 다르고, 업계는 이를 세대로 부른다. 2026년 5월 다섯 번째 세대가 나왔다.

세대가 나뉘는 이유는 단순하다. 보험금이 예상보다 많이 나가면 보험사는 상품을 고쳐 새로 팔기 시작한다. 그런데 이미 팔린 계약은 그대로 남는다. 그래서 세대가 쌓인다.

2024년 말 기준으로 실손 보유계약은 3,596만 건이다.¹ 이 가운데 1세대가 638만 건, 2세대가 1,552만 건이다. 둘을 더하면 2,190만 건으로 전체의 61%다. 실손에 든 사람 열 명 중 여섯 명이 여기에 속한다.² 3세대는 804만 건, 4세대는 525만 건이었다.

여기서 중요한 것은 앞선 두 세대의 크기가 아니라 계약 구조다. 1세대와 2013년 3월 이전에 가입한 2세대에는 재가입 조항이 없다. 따라서 보험회사가 기존 계약의 보장 내용을 일방적으로 새 약관으로 바꿀 수 없다. 3세대 이후 계약에는 재가입 조항이 있어 정해진 기간이 지나면 당시 판매 중인 상품 조건으로 재가입할 수 있다.

세대마다 내가 내는 몫이 다르다

세대를 가르는 가장 큰 차이는 자기부담률이다. 같은 진료를 받아도 세대에 따라 돌려받는 돈이 달라진다.

표를 세로로 읽으면 방향이 하나로 보인다. 세대가 뒤로 갈수록 내가 내는 몫이 커진다. 보험료는 그만큼 싸진다. 5세대는 4세대보다 약 30% 싸다. 4세대 보험료가 1인당 월 3만 원이면 5세대는 2만 원 안팎이 된다.⁴

5세대는 4세대보다 보험료가 약 30% 낮게 설계됐다. 동시에 비중증 비급여의 자기부담률을 높이고 보상한도를 줄였다. 따라서 보험료 인하와 보장 축소를 함께 비교해야 한다.

5세대는 보장을 셋으로 나눴다. 기본계약이 급여 진료를 맡고, 특약 하나가 중증 비급여를, 다른 특약이 중증이 아닌 비급여를 맡는다. 특약은 골라서 넣을 수 있다.

나눈 다음에 셋을 서로 다르게 대했다. 이것이 5세대의 핵심 설계다.

중증이 아닌 비급여만 보면 자기부담은 30%에서 50%로 올랐고, 연간 한도는 5,000만 원에서 1,000만 원으로 줄었다. 한도만 놓고 보면 4세대의 5분의 1이다. 도수치료·체외충격파·증식치료와 비급여 주사제, 아직 등재되지 않은 새 의료기술은 아예 보장에서 빠졌다.⁵

반대 방향도 있다. 중증 비급여는 자기부담 30%와 연간 한도 5,000만 원을 그대로 뒀다. 여기에 큰 병원에 입원하면 한 해 자기부담이 500만 원을 넘지 않도록 상한을 새로 뒀다. 임신·출산과 발달장애 관련 급여 진료도 새로 들어왔다.

즉 중증이면 보장이 늘고, 중증이 아니면 보장이 줄어든다. 같은 상품 안에서 방향이 정반대다.

첫 달 전환은 0.03%였다

5세대가 나온 첫 달, 1·2세대에서 갈아탄 계약은 5,534건이었다. 같은 시점 1·2세대 보유계약 1,652만 건의 0.03%다. 1만 건 가운데 3건꼴이다.⁶ 전체 판매는 5만 건 안팎이었고 대부분이 새로 가입한 사람이었다.⁷

이 수치만으로 전환하지 않은 이유를 판단할 수는 없다. 보장 축소에 대한 선호, 정보 부족, 전환 조건과 가입자의 의료 이용 경험이 함께 영향을 줄 수 있다.

보험료는 세대마다 다르게 올랐다

2026년 실손보험료는 평균 7.8% 올랐다. 세대별로는 1세대가 3%대, 2세대가 5%대, 3세대가 16%대, 4세대가 20%대다. 1인당 월 보험료가 3만 원이던 4세대 가입자라면 한 해에 7만 원 남짓을 더 내게 된다.⁸ 손해율이 높은 세대가 더 많이 올랐다.

2025년 실손보험은 1조 8,700억 원 적자였다.⁹ 경과손해율은 101.0%로, 받은 보험료보다 나간 보험금이 많았다. 세대별로는 3세대 120.3%, 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1%였다.

여기서 눈여겨볼 것이 있다. 손해율이 가장 높은 것은 1·2세대가 아니라 3·4세대다. 자기부담을 올려 만든 세대가 더 나빠졌다.

다섯 세대가 함께 있는 상태는 우연이 아니다. 제도가 그렇게 만들어졌다.

계약서에 한 줄이 없다

1세대와 2013년 3월 이전에 가입한 2세대 계약에는 재가입 조항이 없다. 보험사가 나중에 상품을 고쳐도 이 계약들은 처음 조건 그대로 간다. 계약자가 해지하거나 사망할 때까지 유지된다.

그래서 보험사는 이 계약들을 바꿀 수 없다. 정부도 바꿀 수 없다. 보험은 계약이고, 계약자가 동의하지 않으면 한쪽이 일방적으로 내용을 고치거나 되살 수 없기 때문이다.

정부가 이 통로를 만들려던 적은 있다. 2025년 1월 의료개혁특별위원회 안에는 법을 고쳐 옛 계약에도 약관 변경 조항을 적용하는 방안이 들어 있었다. 그 방안은 2025년 4월 최종안에서 빠졌다.¹⁰ 국회입법조사처는 이미 맺은 계약의 내용을 사후에 바꾸는 것이 신뢰보호 원칙에 걸린다고 지적했다.¹¹

20년 전 계약서에 한 줄을 넣지 않은 결정이 지금 정책을 묶고 있다. 이것이 이 사안의 구조다.

남은 수단은 값과 유인뿐이다

바꿀 수 없으니 남은 방법은 둘이다. 하나는 보험료를 올려 유지하기 어렵게 만드는 것이고, 다른 하나는 갈아타면 이득이 되게 만드는 것이다.

2026년 11월부터 두 번째 방법이 시작된다. 1세대와 2013년 3월 이전 2세대 가입자가 5세대로 갈아타면 3년 동안 보험료를 절반으로 깎아 준다. 갈아타지 않고 남으면서 일부 비급여 보장만 빼는 선택지도 함께 나온다. 여섯 달 동안 시범으로 운영한 뒤 이어 갈지 정한다.¹²

이 제도에는 안전장치가 붙어 있다. 갈아탄 뒤 석 달 안에는 보험금을 받았더라도 되돌릴 수 있고, 여섯 달 안에는 보험금을 받지 않았다면 되돌릴 수 있다. 계약자마다 한 번씩이다. 보험사가 먼저 갈아타라고 권하는 것은 금지돼 있다. 계약자가 요청해야 안내할 수 있다.¹³

비급여를 급여로 옮기면 5세대에서 보장이 사라진다

2026년 7월 1일 도수치료가 관리급여로 넘어갔다. 값이 회당 43,850원으로 통일되고, 환자가 그중 95%를 낸다. 한 해 15회까지만 인정한다.¹⁴

여기서 세대에 따라 결과가 갈린다. 5세대는 급여 통원의 자기부담률을 건강보험 본인부담률에 맞추도록 설계돼 있다. 본인부담률이 95%인 항목은 실손 자기부담률도 95%가 된다. 43,850원 가운데 돌려받는 돈이 2,000원 안팎에 그친다는 계산이 나온다. 한 해 15회를 다 쓰면 65만 원을 내고 3만 원가량을 돌려받는 셈이다. 반면 1·2세대는 급여 본인부담금을 넓게 보장하므로 상당 부분을 그대로 돌려받는다.¹⁵

정리하면 비급여를 급여로 전환한 조치가 기존 세대와 5세대의 보장에 서로 다른 결과를 낸다. 계약 전환 지원정책과 관리급여 도입이 가입 세대별로 어떤 영향을 주는지 함께 설명할 필요가 있다.

실손보험은 가입자 대부분이 쓰지 않는 보험이다. 보험료를 내면서 한 해 동안 보험금을 한 번도 받지 않는 사람이 65%다. 가입자 100명 중 65명이 여기에 해당한다. 반대로 100명 중 9명이 전체 보험금의 80%가량을 받아 간다.¹⁷

이 구조에서 5세대의 변화는 사람마다 반대로 작동한다.

비급여를 자주 쓰는 사람

도수치료나 비급여 주사를 정기적으로 받는 사람에게 5세대는 손해가 크다. 중증이 아닌 비급여의 자기부담이 50%로 오르고 연간 한도가 1,000만 원으로 줄었다. 도수치료·체외충격파·증식치료와 비급여 주사제는 아예 보장에서 빠졌다.

여기에 관리급여 전환이 겹친다. 도수치료를 한 번 받으면 5세대 가입자가 실제로 돌려받는 돈은 2,000원 안팎이다. 1·2세대라면 훨씬 많이 돌려받는다.

큰 병에 대비하는 사람

반대편도 있다. 암이나 뇌·심혈관 질환처럼 무거운 병에 대비하는 사람에게 5세대는 이득이 될 수 있다. 중증 비급여의 자기부담과 한도가 그대로이면서 큰 병원 입원 시 한 해 자기부담 상한 500만 원이 새로 생겼다. 보험료는 4세대보다 30% 싸다.

지난 1년 동안 비급여 진료를 거의 받지 않았다면, 갈아타는 쪽이 나은 경우가 많다. 다만 앞으로도 그러리라는 보장은 없다.

4세대 가입자에게 곧 만기가 온다

4세대는 재가입 주기가 5년이다. 2021년 7월에 가입한 계약부터 2026년 7월 만기가 돌아오기 시작했다. 2026년에만 약 10만 건, 2031년까지 약 229만 건이 순차로 만기를 맞는다.¹⁸

여기서 자주 오해가 생긴다. 만기가 와도 자동으로 넘어가지 않는다. 가입자가 재가입 절차를 밟아야 한다. 지금 가입한 보험사에서 그대로 재가입하면 심사가 없지만, 다른 보험사의 5세대로 옮기려면 새로 가입하는 것과 같은 심사를 받는다. 병력이나 나이 때문에 거절될 수 있다.

사실과 다른 설명으로 갈아타기를 권하는 경우

2026년 2월 "1·2세대 실손이 곧 강제로 정리된다"는 말이 영업 현장에 돌았다. 사실이 아니다. 보험사는 계약자 동의 없이 계약을 되사거나 없앨 수 없다. 이런 설명으로 갈아타기를 권하면 사실과 다른 설명이어서 제재를 받는다.¹⁹

금융감독원은 2026년 5월 12일 보험계약 갈아타기에 대해 소비자경보를 냈다. 2026년 1분기 관련 민원이 211건으로 직전 분기보다 54% 늘었다. 실손만 따로 집계한 숫자는 공개돼 있지 않다.²⁰

보험금을 못 받는 다툼도 늘고 있다

2025년 하반기 실손 보험금 부지급은 35,762건으로 1년 전보다 22.1% 늘었다.²¹ 도수치료·백내장·무릎주사 세 항목이 실손 분쟁의 53%를 차지한다.²²

한국소비자원이 접수한 실손 피해구제 신청 가운데 85.8%가 보험금 지급 거절 건이었다. 거절 사유의 67.4%는 주치의 진단을 보험사가 인정하지 않은 경우였다. 그중 70.1%는 보험사가 요구한 의료자문을 소비자가 거부했거나 그 결과를 받아들이지 않은 경우였다.²³

5세대에는 재가입 주기가 있다. 최대 5년마다 그때의 상품 조건으로 계약을 다시 맺는다. 3·4세대에도 있는 조항이고, 이것이 있어야 제도를 고칠 수 있다.

그런데 이 조항에는 다른 면이 있다. 5년마다 다시 정한다는 말은, 5년마다 줄어들 수 있다는 말이기도 하다. 지금 갈아타는 사람은 5년 뒤 조건을 모른 채 결정한다. 정해지지 않은 것은 이것 말고도 여섯 가지가 더 있다.

하나. 할인이 6개월 뒤에도 이어질지 정해지지 않았다

3년 절반 할인은 2026년 11월부터 여섯 달 동안 시범으로 운영한다. 이어 갈지, 폭을 키울지, 기간을 늘릴지는 정해지지 않았다. 이어 가지 않으면 2027년 봄이 마지막 기회가 된다.

둘. 2013년 3월과 4월 사이의 경계가 확정되지 않았다

할인 대상은 1세대 전체와 2013년 3월 이전에 가입한 2세대다. 2013년 4월 이후 2세대는 빠지는 방향이지만 최종 문안이 나오지 않았다. 같은 2세대인데 한 달 차이로 3년치 할인이 갈린다.

셋. 3·4세대에는 아무 대가가 없다

3·4세대는 할인 대상이 아니다. 만기가 오면 아무 대가 없이 5세대로 넘어간다. 4세대만 229만 건이고, 2세대 후기와 3세대는 2028년부터 만기가 시작된다. 형평을 맞출 방안은 정해지지 않았다.

넷. 남는 사람의 보험료가 어떻게 될지 정해지지 않았다

갈아타지도 않고 보장을 빼지도 않는 사람에 대한 정책이 없다. 건강한 사람이 먼저 빠져나가면 남은 집단의 손해율이 올라가 보험료가 더 빨리 오른다. 갈아타기 어려운 사람이 남는 구조라 이 위험은 작지 않다.

다섯. 관리급여를 세대별로 어떻게 계산할지 기준이 없다

도수치료처럼 급여로 넘어간 항목을 세대별 약관에서 어떻게 계산할지 통일된 기준이 없다. 5세대에서 보장이 거의 사라지는 결과가 나오는데, 의도된 것인지 밝혀져 있지 않다.

여섯. 갈아탈지 판단할 자료를 개인에게 주지 않는다

갈아타면 이득인지 손해인지는 그 사람이 어떤 진료를 얼마나 받는지에 달려 있다. 보험사에는 지난 청구 기록이 이미 있지만, 그 기록으로 계산한 득실 비교를 계약자에게 주는 절차가 없다. 국회입법조사처와 보험연구원이 모두 이 점을 지적했다.²⁴

갈아탈지 말지는 개인이 정하라고 하면서, 정하는 데 필요한 것을 주지 않고 있다.

읽는 사람이 할 일

보험회사가 할 일

갈아탈지 정하는 데 필요한 계산을 계약자에게 주면 된다. 회사는 그 사람이 지난 몇 해 동안 어떤 진료로 얼마를 받았는지 알고 있다. 그 기록으로 "지금 계약이면 얼마, 5세대면 얼마"를 계산해 보여 주는 것은 새 정보를 만드는 일이 아니라 가진 정보를 정리하는 일이다.

4세대 재가입 안내도 손볼 자리다. 만기가 자동으로 넘어가지 않는다는 사실, 다른 회사로 옮기면 심사를 받는다는 사실을 안내장에서 먼저 읽히게 해야 한다.

당국이 할 일

첫째, 득실 비교 서식을 표준으로 정한다. 회사마다 다른 양식으로 안내하면 비교할 수 없다. 다른 나라는 이 문제를 서식으로 풀었다.

프랑스 방식이 눈여겨볼 만한 이유는 자기부담률을 올리는 대신 보험이 메워 주면 안 되는 몫을 따로 정했기 때문이다. 진료를 받을 때마다 반드시 자기 돈이 나가게 하되, 그 금액은 작게 두었다. 부담을 크게 하지 않으면서 이용을 줄이는 방법이다.

다만 프랑스도 대가를 치르고 있다. 보충보험이 걷은 보험료 가운데 18.8%가 관리비로 쓰인다. 감사원은 이 체계를 "보호는 두텁지만 효율은 낮다"고 평가했다.²⁵

둘째, 관리급여 항목의 세대별 계산 기준을 정한다. 지금은 같은 진료를 받아도 세대에 따라 돌려받는 돈이 열 배 넘게 벌어진다. 이것이 의도한 결과인지 아닌지를 먼저 밝히고, 기준을 세워야 한다.

셋째, 갈아타지 않고 남는 사람의 경로를 미리 정한다. 지금 정책은 갈아타는 사람에게만 답을 준다. 남는 사람에게는 보험료 인상 말고 아무것도 없다. 남는 사람이 많을수록 그 집단의 보험료는 더 빨리 오른다.

아직 정해지지 않은 것

비급여를 관리하는 일은 지금 법률이 아니라 시행령과 고시로 이뤄지고 있다. 보험연구원은 비급여를 다루는 법을 따로 만들자고 제안했고, 보건복지부는 특별법을 검토한 바 없다고 밝혔다.²⁶ 어느 쪽으로 갈지 정해지지 않았다.

무엇을 보면 알 수 있는가. 두 가지다. 하나는 2026년 11월 시작하는 할인이 2027년 봄에 이어지는지다. 다른 하나는 관리급여로 넘어가는 항목이 도수치료에서 더 늘어나는지다. 뒤쪽이 늘어나면 5세대 가입자가 실제로 보장받는 범위는 지금보다 더 좁아진다.