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치과 치료 비급여(임플란트) 실손 보상 (실손의료보험 약관상 치과 비급여 면책)

함께 찾는 말

치과실손 · 임플란트비급여면책 · 급여치료보상 · 스케일링보상

쉬운 설명

충치 레진, 임플란트, 교정 등 치과 비급여는 실손에서 빠지고 건강보험 급여 치료만 보상되는 기준

법률 근거

임플란트) 실손 보상 (실손의료보험 약관상 치과 비급여 면책

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피부과 여드름·레이저 치료 실손 (국민건강보험 요양급여기준상 미용·성형 면책)

함께 찾는 말

피부과실손 · 여드름치료면책 · 미용목적면책 · 피부암치료보상

쉬운 설명

미용 목적의 피부 레이저, 점 빼기, 탈모 치료는 전액 면책이며 피부 질환(화상, 아토피) 치료만 보상

법률 근거

국민건강보험 요양급여기준상 미용·성형 면책

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무릎 줄기세포 주사(골수 흡인 농축물) (신의료기술평가 인정 비급여와 실손 지급)

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신의료기술 · 무릎줄기세포 · 골수줄기세포주사 · 실손지급분쟁

쉬운 설명

보건복지부 신의료기술로 인정받은 무릎 관절염 줄기세포 주사의 실손보험금 청구 요건과 삭감 방어

법률 근거

골수 흡인 농축물) (신의료기술평가 인정 비급여와 실손 지급

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실손보험 입원 치료 인정 기준(6시간 룰) (국민건강보험법상 입원실 체류 6시간 이상)

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입원인정기준 · 6시간체류 · 의사의치료관찰 · 단순외래구분

쉬운 설명

병원에 6시간 이상 머물며 의사의 집중 관찰과 처치를 받아야 입원 의료비(최대 5천만원)로 인정받는 법

법률 근거

6시간 룰) (국민건강보험법상 입원실 체류 6시간 이상

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실손보험 자기부담금 변천사(1~4세대) (세대별 실손 표준약관상 자기부담금(0~30%))

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실손자기부담금 · 1세대0% · 2세대10% · 3세대20% · 4세대30%

쉬운 설명

1세대(구실손 100% 보장)부터 4세대(급여 20%, 비급여 30% 자기부담)까지 세대별 법적 보장 차이

법률 근거

1~4세대) (세대별 실손 표준약관상 자기부담금(0~30%)

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라식·라섹 시력교정술 실손 면책 (표준약관상 외모개선 목적 시력교정 면책)

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라식라섹면책 · 시력교정술 · 치료목적각막이식 · 실손보상불가

쉬운 설명

안경을 벗기 위한 단순 시력교정 수술은 전액 면책이나 질병으로 인한 각막 혼탁 수술은 보상받는 법리

법률 근거

표준약관상 외모개선 목적 시력교정 면책

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임신·출산(제왕절개) 관련 실손 면책 (표준약관상 피임, 불임, 임신·출산 면책조항)

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임신출산면책 · 제왕절개수술 · 불임치료급여보상 · 임신특약

쉬운 설명

임신·출산 관련 입원비와 제왕절개 수술비는 실손 면책이나 4세대부터 급여 불임치료 일부가 보장되는 개정

법률 근거

제왕절개) 관련 실손 면책 (표준약관상 피임, 불임, 임신·출산 면책조항

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비급여 MRI·MRA 촬영 실손 청구 (3·4세대 실손의료보험 3대 비급여 특약)

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비급여MRI · MRA촬영 · 자기부담금30% · 연간300만원한도 · MRI · MRA

쉬운 설명

뇌나 척추 MRI 촬영 시 의사의 진단에 따른 비급여 MRI 특약(연간 300만원 한도, 30% 자기부담) 보상

법률 근거

3·4세대 실손의료보험 3대 비급여 특약

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체외충격파 치료 횟수 제한 분쟁 (과잉진료 방지를 위한 손해보험사 심사기준)

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체외충격파 · 족저근막염 · 석회화건염 · 주1~2회인정

쉬운 설명

족저근막염 등으로 체외충격파 치료를 수십 회 받을 때 보험사가 치료 적정성을 문제 삼아 삭감하는 기준

법률 근거

과잉진료 방지를 위한 손해보험사 심사기준

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도수치료 중 의사 직접 시행 여부 (의료법상 물리치료사의 의사 지도하 시행)

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도수치료의무기록 · 물리치료사면허 · 의사처방기록 · 무면허의료행위

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의사의 진찰과 처방 없이 물리치료사 단독으로 진행된 도수치료에 대해 보험금이 지급 거절되는 법적 근거

법률 근거

의료법상 물리치료사의 의사 지도하 시행

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하지정맥류 레이저 수술 실손 분쟁 (혈역학적 치료 목적(초음파 혈류역류 0.5초))

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하지정맥류 · 혈관초음파검사 · 역류0.5초이상 · 미용혈관성형면책

쉬운 설명

단순 미용 목적의 다리 핏줄 제거는 면책이며 초음파상 0.5초 이상 역류가 확인되어야 수술비가 나오는 법

법률 근거

혈역학적 치료 목적(초음파 혈류역류 0.5초)

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정신과(F코드) 우울증 진료 실손 보상 (2016년 이후 실손 표준약관상 정신과 급여 보장)

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정신과실손 · 우울증F32 · 공황장애 · 급여항목보상

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과거에는 전액 면책이었으나 2016년 이후 실손보험에서는 급여 정신과 진료비(우울증, 공황장애)가 전액 보장

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F코드) 우울증 진료 실손 보상 (2016년 이후 실손 표준약관상 정신과 급여 보장

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요양병원 암 입원일당 및 실손 분쟁 (대법원 판례상 암의 직접 치료 목적 입원)

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암요양병원 · 암직접치료 · 면역치료면책 · 항암치료직후입원

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요양병원에서의 요양이나 면역력 강화 치료는 '암 직접 치료'로 보지 않아 실손 입원비가 부지급되는 판례

법률 근거

대법원 판례상 암의 직접 치료 목적 입원

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실손보험 전환(1·2세대 -> 4세대) (무심사 계약전환제도와 50% 보험료 할인)

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실손보험전환 · 4세대갈아타기 · 무심사전환 · 6개월내철회권

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기존 비싼 1·2세대 실손을 저렴한 4세대로 병력 심사 없이 갈아타고 6개월 내 원복할 수 있는 권리

법률 근거

1·2세대 -> 4세대) (무심사 계약전환제도와 50% 보험료 할인

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응급실 진료비 비응급환자 실손 면책 (응급의료에 관한 법률상 전액본인부담금)

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응급실실손 · 비응급환자 · 응급의료관리료 · 상급종합병원응급실

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위급하지 않은 경증 환자가 대형 대학병원 응급실을 이용했을 때 부과되는 응급의료관리료 전액 면책 규정

법률 근거

응급의료에 관한 법률상 전액본인부담금

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비급여 주사제 혼합 진료 규제 (보건복지부 비급여 혼합진료 금지 방침)

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혼합진료금지 · 급여비급여동시치료 · 도수치료제한 · 실손보험개편

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건강보험 급여 진료(물리치료)에 비급여(도수치료)를 끼워 파는 혼합 진료를 제한하는 정부의 의료개혁 법안

법률 근거

보건복지부 비급여 혼합진료 금지 방침

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