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먼저 알아둘 결론

갑상선암이 림프절로 전이되어 일반암 보험금 지급 대상이 되더라도, 이미 받은 갑상선암 보험금에 일반암 보험금 전액이 더해지는 것은 아닐 수 있습니다. 이 사건에서는 일반암 진단 보험금 4,000만 원에서 이미 받은 300만 원을 뺀 3,700만 원과 지연손해금이 추가 지급 범위였습니다.[1] 설명의무를 어긴 조항을 배제하는 문제와 여러 진단에 대한 보험금을 합산하는 문제는 따로 확인해야 합니다.

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가입자에게 어떤 진단이 내려졌나요?

가입자는 2013년 보험에 가입했고, 2020년 갑상선 절제 수술 후 갑상선의 악성신생물과 림프절의 이차성 악성신생물 진단을 받았습니다. 회사는 갑상선암을 소액암으로 보아 특별약관에 따른 300만 원을 지급했습니다. 가입자는 처음 암이 생긴 부위를 기준으로 분류한다는 조항을 설명받지 못했으므로 림프절 진단에 대하여 일반암 보험금 4,000만 원도 별도로 지급해야 한다고 주장했습니다.[1]

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처음 생긴 부위로 분류하는 조항이 쟁점이었습니다

보험약관에는 전이된 암의 경우 처음 발생한 부위를 기준으로 분류하는 내용이 있었습니다. 이 조항을 적용하면 갑상선에서 시작한 암은 갑상선암 기준이 문제가 됩니다. 원심은 중요한 조항임에도 설명한 사실이 인정되지 않아 회사가 이를 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단했고, 대법원도 그 판단을 유지했습니다.[1] 질병명이나 코드만 확인할 것이 아니라 가입 당시 분류 조항과 설명 자료를 함께 보아야 하는 이유입니다.

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일반암과 소액암을 모두 더할 수는 없었나요?

이 계약은 일반암에서 다른 부위의 일반암으로 전이된 경우에도 최초 1회만 일반암 보험금을 주는 구조였습니다. 대법원은 갑상선암에서 전이된 경우에만 소액암과 일반암 보험금을 이중으로 주는 것은 갑상선암을 낮은 금액으로 보장한 약관의 취지에 맞지 않는다고 보았습니다.[1] 설명되지 않은 조항이 빠진 뒤에도 남은 약관의 체계와 목적을 해석해야 한다는 점은 현행 약관법의 공정한 해석 원칙과 연결됩니다.[2]

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이번 판결은 다시 재판하라는 결정이 아닙니다

대법원은 4,000만 원 전부를 추가 지급하도록 한 원심 중 3,700만 원과 해당 지연손해금을 넘는 부분을 파기하고, 그 초과 부분의 청구를 직접 기각했습니다. 다시 심리하도록 돌려보낸 파기환송과 구별되는 파기자판입니다.[1] 금액이 300만 원 줄어든 이유는 일반암 해당성이 모두 부정됐기 때문이 아니라, 이미 지급한 소액암 보험금을 빼야 했기 때문입니다.

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보험금을 청구할 때 함께 준비하세요

진단서의 원발 부위와 전이 부위, 조직검사 결과, 보험가입 당시 주계약과 특약, 기존 지급내역을 함께 정리하세요. 회사에 지급 계산서를 요청해 일반암 여부를 부정하는 것인지, 일반암은 인정하면서 이미 지급한 금액을 공제하는 것인지 구분하면 쟁점이 선명해집니다. 설명 자료에는 단순한 서명뿐 아니라 어떤 분류 기준을 안내했는지 나타나는 자료가 포함되는 것이 좋습니다.

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다른 암보험에도 같은 금액이 적용되나요?

이 사건의 4,000만 원과 300만 원은 해당 계약에서 정한 금액입니다. 대법원도 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 경우라는 조건을 두었습니다.[1] 모든 전이암이나 모든 특약의 중복 지급을 일률적으로 금지한 판결은 아닙니다. 현행 상법상 중요한 약관 설명의무도 확인하되, 실제 청구에서는 자신의 계약의 보장 횟수, 중복 지급 규정, 진단 시기와 설명 내용을 각각 살펴야 합니다.[3]

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