작은 직장 유암종, 보험약관에서는 암으로 볼 수 있나요?

먼저 알아둘 결론

크기가 작은 직장 유암종이라고 해서 보험약관상 암이 될 수 없다고 단정할 수는 없습니다. 이 판결은 당시 계약이 인용한 질병분류 기준에 따라 암으로 해석하는 것도 합리적이라면, 불명확한 약관을 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 보았습니다.[1]

모든 직장 유암종이 현재 모든 암보험에서 같은 보험금을 받는다는 뜻은 아닙니다. 판결이 다룬 약관, 적용되는 질병분류의 차수, 실제 검사와 진단 내용을 함께 봐야 합니다.

가입자는 2015년 대장내시경 중 발견된 작은 직장 용종을 절제했습니다. 병리 전문의는 조직검사 결과를 작성했고, 주치의는 이를 토대로 직장의 악성신생물에 해당하는 C20 코드의 진단서를 발급했습니다.[1]

반면 소송에서 나온 감정 의견은 종양의 크기와 침윤 정도 등을 고려해 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다고 했습니다. 보험약관상 암인지에 따라 보장 범위가 달라질 수 있어 이견이 소송으로 이어졌습니다.

해당 약관은 제3차 개정 한국표준질병·사인분류를 인용하고, 이후 개정에서 추가로 해당하는 질병도 포함하도록 정했습니다. 대법원은 이 약관의 문언과 체계에 따라 판단해야 한다고 보았습니다.[1]

새로운 의학적 분류 의견이 있다는 이유만으로 약관이 명시한 기준을 건너뛸 수는 없습니다. 대법원은 계약 당시 기준에 따른 보장과 이후 추가 질병을 포함하는 조항의 의미를 구분해 설명했습니다. 이를 모든 상품에 적용되는 최신 진단분류 안내로 읽어서는 안 됩니다.

먼저 약관의 목적과 취지, 평균적인 고객의 이해를 기준으로 객관적이고 합리적으로 해석합니다. 그 뒤에도 여러 해석이 가능하고 각각 합리성이 있어 뜻이 명확하지 않다면 고객에게 유리하게 해석하는 것이 약관규제법상 원칙입니다.[1][2]

대법원은 이 사건에서 경계성 종양으로 보는 의학적 견해의 합리성을 부정하지 않았습니다. 동시에 약관이 인용한 제3차 분류에 충실하게 암으로 보는 해석도 합리적이라고 보아, 고객에게 유리한 해석을 택했습니다. 고객이 다투기만 하면 언제나 이기는 규칙은 아닙니다.

대법원은 병리 전문의가 작성한 조직검사 결과를 토대로 임상의사가 병명을 기재했다면, 이 사건 약관이 요구하는 병리학적 진단에 따른 암의 진단확정으로 볼 수 있다고 했습니다.[1]

이는 진단서의 코드만 있으면 검사 내용과 무관하게 지급된다는 뜻은 아닙니다. 병리검사와 임상 진단이 연결되어 있었는지가 중요했습니다. 병리 결과 없이 또는 결과와 다르게 작성된 다른 사건의 진단과 같은 것으로 취급하지 않았습니다.

가입 당시 약관의 암 정의와 별표, 적용되는 한국표준질병·사인분류의 차수, 개정 시 질병을 추가하는 조항을 확인하세요. 진단서와 병리검사 보고서도 함께 보관하면 실제 진단 근거를 설명하는 데 도움이 됩니다.

보험회사와 분류가 다르면 어떤 약관과 어떤 분류 기준을 적용한 차이인지부터 확인하는 것이 좋습니다. 이 판결의 질병코드나 종양 크기만 가져와 자신의 질환을 진단하거나 모든 계약에 보험금 지급을 단정하는 것은 적절하지 않습니다.

대법원은 보험약관상 암에 해당하지 않는다고 본 원심을 파기환송했습니다. 해당 약관의 다의성을 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 판단이며, 환송심에서 확정된 보험금 액수는 이 글에 포함하지 않았습니다.[1]

공식 전문 전체와 현행 약관규제법 제5조를 대조했습니다. 당시 질병분류의 변천을 현재의 의료 진단 기준으로 소개하지 않고, 보험계약이 어떤 기준을 약속했는지 읽는 사례로 편집했습니다.