01

먼저 알아둘 결론

진단서에 약관상 고액암에 해당하는 질병코드가 적혀 있다는 사실만으로 고액암 보험금이 자동 지급되는 것은 아닙니다. 이 판결은 해당 보험약관이 정한 진단확정 방법과 병리검사 결과를 함께 살펴야 한다고 보았습니다.[1]

그렇다고 담당 임상의사가 작성한 진단서는 모두 인정되지 않는다는 뜻도 아닙니다. 대법원은 병리 전문의 등의 검사 결과를 토대로 임상의사가 진단하는 경우도 포함된다고 명확히 설명했습니다.

02

이 사건에서는 무엇이 달랐나요?

피보험자는 병리검사에서 편평상피세포암으로 진단받았습니다. 이후 담당 이비인후과 전문의가 두개안면골의 악성신생물이라는 질병코드 C41 등이 적힌 진단서를 발급했습니다. 이 코드는 해당 약관의 고액암 범위와 관련돼 있었습니다.[1]

그러나 병리과 전문의의 법원 감정에서는 뼈로 침윤하거나 전이된 악성종양이라고 해서 곧바로 골의 악성신생물로 분류할 수는 없다는 의견이 제시됐습니다. 법원은 이러한 자료와 보험계약의 진단 요건을 함께 검토했습니다.

03

고액암에도 일반 암의 진단확정 조항이 적용되나요?

해당 약관은 암의 진단확정을 병리 또는 진단검사의학 전문의의 검사 소견에 기초하도록 정했습니다. 원심은 이 조항이 고액암에는 적용되지 않는다고 보았지만, 대법원은 약관의 내용과 체계를 종합하면 고액암도 포함된다고 해석했습니다.[1]

일반 암보다 더 많은 보험금을 지급하는 고액암에만 그 진단 요건을 적용하지 않을 이유가 없다는 취지입니다. 하나의 지급 조항만 읽기보다 정의와 진단 방법을 정한 다른 조항까지 연결해 읽어야 하는 사례입니다.

04

임상의사의 진단은 언제 포함되나요?

대법원은 병리 등의 전문의가 직접 진단확정하는 경우뿐 아니라, 환자를 진료하는 임상의사가 해당 전문의의 병리검사 결과 등을 토대로 진단하는 것도 약관상 진단확정에 포함된다고 보았습니다.[1]

반면 이 사건처럼 병리검사 결과 없이 또는 그 결과와 다르게 내린 진단은 같은 요건을 충족한다고 보기 어렵다고 했습니다. 이 사건 약관에는 정해진 방식의 진단이 불가능할 때 문서화된 기록·증거에 관한 예외도 있었으므로, 모든 상황에서 특정 검사만이 유일한 방법이라고 일반화해서는 안 됩니다.

05

법원이 병의 치료 방법을 정한 판결인가요?

아닙니다. 이 판결은 해당 약관에 따른 고액암 보험금 지급사유가 인정되는지를 판단한 민사사건입니다. 의료현장에서 어떤 진단이나 치료가 적절한지 일반적으로 결정한 판결로 읽어서는 안 됩니다.

또 고액암 보험금이 쟁점이라고 해서 다른 보장이나 일반 암 보험금까지 모두 지급되지 않는다고 결론 내릴 수 없습니다. 보험계약마다 질병의 범위, 진단 방법, 예외와 보험금 구조가 다르므로 자신의 약관을 확인해야 합니다.[1]

06

청구할 때 어떤 자료를 함께 보나요?

가입 당시 약관의 암·고액암 정의와 별표, 진단확정 조항을 먼저 확인하세요. 진단서의 질병코드뿐 아니라 병리검사 보고서와 진료기록이 어떤 관계인지도 살펴야 합니다. 보험회사가 지급을 거절한다면 어떤 조항과 자료를 이유로 삼는지 구체적으로 확인하는 것이 좋습니다.

자료 사이에 차이가 있으면 의료기관에 진단 근거를 설명받을 수 있습니다. 보험금에 맞춰 코드만 바꾸려 하기보다 실제 검사와 진단 내용을 정확히 정리하는 것이 중요합니다. 이 글은 특정 질환의 진단을 대신하는 자료가 아닙니다.

07

판결 결과와 검증 범위

대법원은 본소와 반소 중 보험회사가 패소한 부분을 파기환송했습니다. 해당 약관에서 정한 고액암 진단확정 요건을 원심이 잘못 해석했다는 판단입니다. 환송 이후의 최종 지급액은 제시하지 않았습니다.[1]

공식 전문 전체와 약관규제법 제5조를 대조했습니다. 특히 판결요지만 읽으면 놓치기 쉬운 ‘병리검사 결과에 기초한 임상의사의 진단도 포함된다’는 본문 설명을 반영해, 진단서 작성 의사의 전공만으로 모든 청구를 판단하지 않도록 했습니다.[1][2]

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