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먼저 알아둘 결론

대장 점막내암이 의학적 병기에서 낮은 단계로 분류된다는 이유만으로, 보험약관의 상피내암 제한이 곧바로 적용되는 것은 아닙니다. 이 사건에서는 약관이 사용한 질병분류와 용어를 따를 때 점막내암을 일반적인 암으로 보는 해석도 합리적이었습니다. 대법원은 불명확한 약관을 고객에게 유리하게 해석하여 상피내암의 범위를 제한했습니다.[1] 병기의 숫자와 보험약관상 지급 분류를 구별한 판결입니다.

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어떤 보험과 진단이 문제였나요?

두 가입자는 1998년부터 2007년 사이에 여러 보험을 체결했습니다. 각 약관은 암 또는 중대한 암과 상피내암을 나누어 상피내암을 보장하지 않거나 적은 금액을 지급하도록 정했습니다. 이후 수술이나 용종절제 뒤 조직검사에서 점막 고유층에 국한된 선암이 확인됐고, 악성 신생물 또는 직장암이라는 진단을 받았습니다.[1] 보험회사는 상피내암에 관한 제한이 적용된다고 다투었습니다.

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서로 다른 기준을 섞으면 결론이 달라집니다

판결은 당시 TNM 병기 분류와 한국표준질병사인분류의 용어·구조를 구별했습니다. 일부 병기 분류는 대장에서 점막고유층을 침범한 경우도 같은 낮은 병기에 포함하지만, 해당 약관은 그 병기 체계를 직접 인용하지 않고 한국표준질병사인분류를 기준으로 삼았습니다.[1] 보험사가 들고 온 의학 분류가 무엇인지뿐 아니라 자신의 약관이 바로 그 기준을 채택했는지를 함께 보아야 합니다.

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어느 의학 견해가 무조건 맞다는 판단인가요?

대법원은 점막내암을 상피내암으로 분류할 수 있다는 당시 의료계 다수 견해의 합리성을 쉽게 부정할 수 없다고 했습니다. 동시에 약관이 인용한 분류와 국내의 용어 사용에 비추어 암으로 해석하는 것도 충분히 가능하다고 보았습니다.[1] 의학적 논의를 법원이 하나로 통일한 것이 아니라 보험금 지급 기준으로 사용한 약관에 복수의 합리적 해석이 남았는지 판단했습니다.

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모호한 약관은 어떻게 해석했나요?

약관은 우선 목적과 취지를 고려해 평균적인 고객이 이해할 수 있는 기준으로 공정하게 해석합니다. 그래도 여러 합리적인 뜻이 남으면 고객에게 유리하게 해석하는 원칙이 적용됩니다.[1][2] 이 사건에서는 보험금 제한을 받는 상피내암에 점막내암까지 포함시키지 않는 해석을 택했습니다. 모든 의학적 용어가 어렵다는 이유만으로 자동 적용되는 원칙은 아니므로 구체적 문구와 진단 자료가 중요합니다.

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보험사 설명을 확인할 때의 질문

회사가 상피내암 기준을 적용했다면 약관 어느 조항과 별표, 어떤 분류의 판을 근거로 했는지 물어보세요. 조직검사보고서의 침윤 부위와 최종진단, 가입 당시 약관을 함께 준비하면 쟁점을 정리하기 쉽습니다. 진단서의 짧은 코드만 비교하기보다 그 코드가 나온 근거와 계약에서 정한 용어를 연결해 확인하세요. 이 자료는 보험금 청구를 위한 것이며 치료 방향은 의료진의 설명을 따라 별도로 판단해야 합니다.

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지금 계약에 적용할 때 주의할 점

대법원은 보험회사들의 상고를 모두 기각하여 원심을 유지했습니다.[1] 그러나 이 판결은 당시 계약과 분류체계, 실제 조직검사 결과에 기초합니다. 이후의 약관에 점막내암을 별도로 정의하거나 지급액을 정한 조항이 있다면 같은 질문이라도 답이 달라질 수 있습니다. 현행 약관법의 해석 원칙은 확인하되, 2010년 판결이 모든 현재 암보험의 지급액을 정했다고 이해하지 않는 것이 중요합니다.[2]

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