01

먼저 알아둘 결론

암 진단서에 적힌 코드 하나만으로 보험금의 종류가 반드시 결정되는 것은 아닙니다. 이 사건에서는 약관이 어떤 질병분류를 사용했는지, 실제 병리 소견이 무엇인지, 약관의 의미가 분명한지를 함께 살폈습니다.[1] 다만 과거 계약의 대장 점막내 암종을 다룬 판결입니다. 현재 모든 점막내암이 일반암 보험금을 받는다는 결론이나 현재의 의학적 진단 기준으로 확대해서는 안 됩니다.

02

비슷한 병변인데 코드가 달랐습니다

두 가입자는 각각 2003년과 2005년에 체결한 보험계약에 따라 보험금을 청구했습니다. 병리 소견은 점막층에 침윤한 암종에 관한 것이었지만 한 사람은 C19, 다른 사람은 D01 코드가 기재되었습니다.[1] 보험약관은 암과 상피내암의 보험금을 달리 정했고 한국표준질병사인분류를 기준으로 삼았습니다. 당시 의료 현장의 분류 방식 차이가 계약상 보장 범위와 맞물린 사건입니다.

03

먼저 약관이 택한 기준을 읽었습니다

대법원은 이 사건 약관이 의학의 모든 분류체계를 그대로 받아들인 것이 아니라 약관에 정한 분류 기준을 사용하고 있다는 점을 살폈습니다. 당시 분류 해석과 의료 현장의 처리에 차이가 있어 점막내 암종을 약관의 상피내암에 포함하는지가 명백하지 않았습니다.[1] 의료용 코드의 의미와 보험계약에서 정한 지급 기준을 연결하는 과정이 필요했던 것입니다. 진단서나 병리보고서 중 하나만 떼어 읽지 않아야 합니다.

04

불명확하다고 판단한 뒤 가입자에게 유리하게 해석했습니다

작성자에게 불리한 해석은 가입자가 원하는 해석을 언제나 우선한다는 원칙이 아닙니다. 약관의 목적과 취지 등을 객관적으로 살펴도 여러 의미가 가능해 뜻이 분명하지 않을 때 적용합니다.[1][2] 대법원은 이 사건에서 그 단계에 이르렀다고 보아 약관상 상피내암을 제한적으로 해석했습니다. 약관에 점막내암의 범위와 별도 급여가 명확히 규정된 다른 계약은 같은 결론을 당연히 얻는다고 할 수 없습니다.

05

두 사람의 재판 결과도 같지 않았습니다

원고 1에 대해서는 보험회사의 상고를 기각하여 원심 판단을 유지했습니다. 반면 원고 2에 대해서는 D01이라는 진단 코드에만 의존할 것이 아니라 병리 소견과 해당 약관의 해석을 함께 살펴야 한다고 보아 원심을 파기환송했습니다.[1] 따라서 두 사람 모두에게 대법원이 일정 금액을 직접 지급하라고 확정한 사건으로 소개하면 부정확합니다. 원고 2의 환송심 최종 결과는 이 글에서 확인하지 않았습니다.

06

보험금을 청구할 때 무엇을 확인하나요?

가입 당시 약관의 암 정의, 인용한 질병분류의 버전, 별표와 점막내암 관련 문구를 확보하세요. 진단서와 병리보고서도 함께 제출하고, 보험회사가 다른 급여를 적용했다면 어느 조항과 소견을 근거로 했는지 서면 설명을 요청하면 비교하기 쉽습니다. 보험금을 받기 위해 사실과 다른 진단 코드를 요구할 문제가 아닙니다. 실제 의학적 사실과 계약 문구를 정확하게 맞추는 것이 핵심입니다.

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현재 활용할 수 있는 교훈

현행 약관법도 공정하고 통일된 해석을 원칙으로 하고 뜻이 명확하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석하도록 정합니다.[2] 그러나 이 판결의 대상은 당시 약관과 당시 분류의 불명확성이었습니다. 이후 상품의 명시적 제외·축소 조항이나 설명 여부는 별도로 검토해야 합니다. 자신의 계약 체결일과 약관 버전부터 확인한 뒤 병리 결과가 그 정의에 어떻게 해당하는지를 차근차근 대조하세요.

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