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먼저 알아둘 결론

크기가 작은 직장 유암종이라고 해서 언제나 암보험의 일반암 보장에서 제외되는 것은 아닙니다. 이 사건에서는 약관이 채택한 제6차 한국표준질병·사인분류를 기준으로 암이라고 보는 해석도 합리적이었고, 뜻이 명확하지 않은 약관을 가입자에게 유리하게 해석해 암 보장을 인정했습니다.[1] 모든 유암종의 의학적 성격을 일률적으로 결정한 것이 아니라 해당 보험약관의 의미를 판단한 사건입니다.

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왜 진단서가 달랐나요?

가입자는 2012년 보험에 가입하고 2013년 직장에서 발견된 1cm 미만 용종을 절제했습니다. 처음에는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이라는 진단서를 받았고, 이후 대학병원에서는 절제 조직을 검토한 뒤 직장의 암양 종양이라는 최종진단을 받았습니다.[1] 보험약관이 암과 경계성 종양에 다른 보험금을 정하고 있어, 어느 분류가 약관에 맞는지가 지급액에 영향을 주었습니다.

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약관이 무엇을 기준으로 삼았는지 봅니다

이 계약은 암과 경계성 종양을 구별할 때 제6차 한국표준질병·사인분류의 분류표와 용어를 사용했습니다. 대법원은 그 분류의 문구와 구조, 당시 의료계의 견해와 진단 자료를 함께 검토했습니다.[1] 소비자가 진단서 코드만 보고 스스로 병을 다시 분류하는 문제와는 다릅니다. 같은 진단을 둘러싼 논쟁이라도 약관이 다른 판의 분류표나 별도 정의를 채택했다면 검토할 내용이 달라집니다.

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의학계의 다른 견해도 검토했습니다

판결은 일정 크기·등급·침범 정도의 직장 신경내분비 종양을 경계성으로 보는 당시 병리학적 견해의 합리성을 쉽게 부정할 수 없다고 보았습니다. 그러나 약관이 인용한 분류기준의 용어에 충실하게 암으로 해석하는 것도 객관성과 합리성이 있다고 판단했습니다.[1] 한쪽 진단을 무조건 틀렸다고 선언한 것이 아니라, 약관이 그 차이를 분명하게 정리하지 못한 상황을 다루었습니다.

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고객에게 유리한 해석은 언제 적용하나요?

대법원은 먼저 평균적인 고객의 이해 가능성과 약관의 목적을 고려해 객관적으로 해석해야 한다고 설명했습니다. 그런 해석을 거친 뒤에도 복수의 합리적인 뜻이 남아 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석합니다.[1] 현행 약관법 제5조에도 이 원칙이 있습니다.[2] 소비자가 유리한 주장 하나를 제시하면 언제나 채택한다는 뜻은 아니며, 약관과 자료에 비추어 합리적인 해석이어야 합니다.

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청구 자료를 어떻게 모을까요?

진단서뿐 아니라 조직검사·병리보고서, 재검토 결과, 가입 당시 약관의 암 분류표를 함께 확보하세요. 회사가 지급액을 달리 산정했다면 어떤 약관 정의와 분류기준을 사용했는지 서면으로 확인하면 좋습니다. 과거 진단과 이후 진단이 다를 경우에는 변경 경위도 정리하세요. 이 판결은 보험금 해석 자료이므로 치료 선택이나 의학적 진단은 담당 의료진과 별도로 상의할 문제입니다.

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판결의 결과와 시기상 한계

대법원은 보험회사의 상고를 기각하여 이 사건 종양이 계약상 암이라는 원심 판단을 유지했습니다.[1] 판단의 토대는 당시 계약이 인용한 제6차 분류와 해당 조직검사 자료입니다. 현재 모든 상품과 모든 직장 종양에 같은 결론이 나온다고 일반화해서는 안 됩니다. 가입 시기, 약관에서 채택한 분류의 판과 별도 조건, 실제 진단 근거를 확인하여 자신의 분쟁과 같은 조건인지 비교하는 것이 필요합니다.

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