실손보험사가 환자를 대신해 병원에 진료비 반환을 청구할 수 있나요?

먼저 알아둘 결론

실손보험금을 지급한 보험사가 나중에 그 지급이 잘못됐다고 판단하더라도, 언제나 환자를 대신해 병원에 진료비 반환을 청구할 수 있는 것은 아닙니다. 다른 사람의 권리를 대신 행사하는 채권자대위권에는 그 권리를 보전할 필요가 있어야 합니다.[1][2]

이 사건에서는 환자들이 빚을 갚을 재산이 부족하다는 주장·증명이 없었고, 보험사의 권리를 보전할 특별한 필요도 인정되지 않았습니다. 대법원은 보험사가 병원을 상대로 제기한 소송을 각하했습니다.

환자들은 병원에서 트리암시놀른 주사 치료를 받고 진료비를 낸 뒤 실손보험사로부터 진료비의 전부 또는 일부를 보험금으로 받았습니다. 보험사는 그 치료가 위법한 임의 비급여 진료여서 계약이 무효이고, 지급한 보험금도 돌려받아야 한다고 주장했습니다.[1]

보험사는 환자에게 직접 반환을 구하는 대신, 환자가 병원에 가지는 진료비 반환청구권을 대신 행사했습니다. 원심은 환자의 재산 상태를 심리하지 않고 보험사 청구를 일부 받아들였습니다.

돈을 받을 채권자가 다른 사람의 금전채권을 대신 행사하려면 원칙적으로 채무자의 재산이 부족하여 자기 채권을 제대로 회수하지 못할 위험이 있어야 합니다. 환자에게 충분한 재산이 있다면 보험사는 통상적인 청구·집행 절차로 자신의 권리를 실현할 수 있습니다.[1]

보험사와 환자의 두 반환청구가 같은 치료에서 비롯되었다는 사실만으로는 부족합니다. 대법원 다수의견은 이 사건 두 권리 사이에 대위행사가 꼭 필요할 정도의 밀접한 관계가 있다고 보지 않았습니다.

보험사가 환자 여러 명을 각각 상대로 소송하는 대신 병원에 한꺼번에 청구하면 비용과 시간을 줄일 수 있습니다. 그러나 다수의견은 이런 회수 편의와 실효성을 채권자대위권의 보전 필요성과 같게 볼 수 없다고 판단했습니다.[1]

또 진료계약에는 의료진과 환자의 신뢰관계 및 민감한 개인정보가 관련됩니다. 환자가 병원에 돈을 돌려달라고 할지는 환자 스스로 결정할 영역인데, 재산이 있는 환자의 의사와 보험사의 의사를 같다고 볼 수 없다는 점도 고려했습니다.

대법원은 원심을 파기하고 직접 재판하여 제1심판결을 취소한 뒤 이 사건 소를 각하했습니다. 보험사가 환자의 권리를 대신 행사할 소송요건을 갖추지 못했다는 결론입니다. 모든 진료가 적법하다거나 환자는 보험금을 절대 돌려주지 않아도 된다는 판결은 아닙니다.[1]

반대의견은 두 반환청구가 밀접하고 여러 소송을 줄일 필요가 있다며 대위행사를 허용해야 한다고 보았습니다. 그러나 채택된 결론은 다수의견입니다. 다른 법적 근거의 청구나 환자가 무자력인 경우까지 일괄 금지한 것도 아닙니다.

보험사에 어떤 약관 조항과 진료비 항목을 근거로 반환을 요구하는지, 이미 지급한 보험금 중 어느 부분이 문제인지 구체적인 설명을 요청하세요. 진료비 영수증과 세부내역, 당시 보험금 청구자료를 함께 보관하는 것이 좋습니다.

병원에 대한 소송이 각하됐다는 말만으로 자신의 분쟁도 해결됐다고 판단하지 마세요. 보험사가 환자에게 직접 청구하는지, 환자의 권리를 대신 행사하는지, 별도 손해배상을 구하는지에 따라 검토할 요건이 달라집니다.

대법원 2022년 8월 25일 선고 2019다229202 전원합의체 판결의 공개 전문, 주문, 반대의견과 보충의견까지 확인했습니다. 현행 민법 제404조의 채권자대위권 규정도 대조했습니다.[1][2]

이 글은 위법한 임의 비급여라고 주장된 사건의 소송요건을 설명합니다. 특정 치료의 현재 급여·비급여 기준이나 독자의 실손보험 약관별 보장 여부를 판정한 자료는 아닙니다. 채권자대위권과 다른 보험 관련 대위·직접청구도 구분해서 읽어야 합니다.