01 · 지금 당장

24시간 안에 해야 할 일

01
내 실손의 가입 세대를 확인한다
증권의 계약일과 상품명으로 어느 세대인지 확인한다. 자기부담률과 비급여 보장 범위, 보장 제외 항목이 세대마다 다르다. 회사가 적용한 기준이 내 증권과 맞는지부터 본다.
02
삭감 항목을 줄 단위로 받는다
얼마를 청구했고 얼마가 지급됐는지, 어느 항목이 왜 빠졌는지 계산 내역을 요구한다. 자기부담금인지 보장 제외인지 비급여 삭감인지 구분이 되어야 한다.
03
진료비 세부내역서를 확보한다
영수증만으로는 부족하다. 급여와 비급여가 나뉜 세부내역서와 진료기록을 받는다. 실손24로 전송했더라도 사본을 따로 보관한다.
04
의료자문 동의 전에 확인한다
회사가 의료자문 동의서를 내밀면 자문 기관과 결과의 사용 범위를 먼저 묻는다. 내용을 모른 채 서명하지 않고, 서명했다면 소견서 사본을 요구한다.
05
청구 접수일을 기록한다
지급기한은 접수일부터 센다. 접수번호와 접수일을 확인하고 화면을 저장한다. 접수가 되지 않은 상태라면 기한 자체가 시작되지 않는다.

02 · 기한이 있는 것

권리를 지키는 시간부터 확인한다

보험금 지급

3영업일

보험금 청구서류 접수일 기산

지급이 원칙인 기한이다. 통보가 없으면 진행 상황을 서면으로 물어본다

원문 대조

지급사유 조사·확인이 필요한 경우의 지급

10영업일

보험금 청구서류 접수일 기산

조사가 붙으면 이 기한이 적용된다. 조사가 왜 필요한지 서면으로 받아 둔다

원문 대조

보험금청구권 소멸시효

3년

특별한 사정이 없으면 보험사고가 발생한 때 기산

상법 제662조. 보험금청구권의 시효는 3년이며 특별한 사정이 없으면 보험사고 발생 때부터 진행한다. 보험사고의 의미는 약관·보험증권·계약 내용을 종합해 판단하고, 청구권자가 사고 발생을 객관적으로 알 수 없었던 특별한 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었던 때가 기산점이 될 수 있다.

원문 대조

금융감독원 분쟁조정 조정안 수락

20일

조정안을 제시받은 날 기산

양쪽이 모두 수락해야 조정이 성립한다

원문 대조

준비할 것실손 보험증권과 가입 당시 약관 · 진료비 계산서와 세부내역서 · 진단서와 진료기록 사본 · 회사의 삭감 내역과 거절 사유 서면 · 의료자문 소견서와 손해사정 산정서

03 · 단계별 절차

어디에 무엇을 내는가

01
1단계 · 기준 대조
증권의 약관과 회사의 삭감 근거를 맞춰 본다
가입 당시 약관에서 자기부담률, 보장 제외 항목, 비급여 특약의 범위를 찾는다. 회사가 든 조항이 실제로 그 약관에 있는지 대조한다. 실손은 세대마다 자기부담률과 비급여 처리 방식이 다르므로, 다른 세대의 기준을 적용한 것은 아닌지 확인한다. 차액이 자기부담금 때문인지 보장 제외 때문인지 구분되면 다툴 지점이 정해진다.
예상 기간
자료 확보에 수일
비용
진료기록 발급 수수료
02
2단계 · 의료 판단 다투기
의료자문과 손해사정 결과를 확인한다
삭감 근거가 치료의 필요성이나 입원의 적정성이라면 의료 판단이 쟁점이다. 회사가 받은 의료자문 소견서와 손해사정 산정서 사본을 요구한다. 자문 의사가 본인을 직접 진료했는지, 어떤 자료만 보고 판단했는지 확인한다. 주치의 소견서를 별도로 받아 대조하고, 제3의 의료기관에 다시 자문하는 절차가 자기 약관에 있는지 찾는다.
예상 기간
자료 확보와 재자문에 수주
비용
소견서 발급 수수료
03
3단계 · 분쟁조정
금융감독원에 분쟁조정을 신청한다
회사와 합의가 되지 않으면 분쟁조정을 신청한다. 증권과 약관, 청구서와 접수 확인, 삭감 내역, 진료비 세부내역서, 의료자문 소견서를 함께 낸다. 손해보험협회 공시에서 회사별 의료자문 실시 건수와 지급기간을 확인해 신청서에 함께 적으면 사안의 성격을 보여 주는 자료가 된다.
예상 기간
사안에 따라 수개월
비용
신청 수수료 없음
04
4단계 · 소송
법원에서 다툰다
조정으로 끝나지 않으면 소송을 낸다. 금액이 크지 않으면 소액사건 절차를 쓸 수 있는지 법원에 확인한다. 소를 내기 전에 소멸시효가 남아 있는지 계산한다. 약관 조항의 뜻이 여러 갈래로 읽히면 고객에게 유리하게 새긴다는 해석 원칙이 약관규제법에 있으므로 어느 조항에 걸 것인지 정리한다.
예상 기간
1심만으로도 1년 이상
비용
인지대·송달료와 변호사 보수

04 · 비용과 기간

얼마가 들고 얼마나 걸리나

비용

회사에 자료를 요구하고 금융감독원 분쟁조정을 신청하는 데는 돈이 들지 않는다. 돈이 드는 것은 진료기록과 소견서 발급 수수료, 따로 손해사정사를 쓸 때의 보수, 소송의 인지대와 송달료, 변호사 보수다. 청구액이 크지 않으면 비용과 견주어 판단해야 한다.

걸리는 시간

약관과 삭감 내역을 대조하는 데 수일이 걸린다. 의료자문 자료를 받아 다투는 데는 수주가 걸린다. 금융감독원 분쟁조정은 사안에 따라 수개월이다. 소송으로 가면 1심만으로도 1년을 넘기는 경우가 많다. 회사 민원·자료수집 중에는 해당 청구권의 시효가 진행한다. 금융감독원 분쟁조정을 신청하면 금융소비자보호법 제40조에 따라 원칙적으로 시효가 중단되지만, 합의권고·위원회 회부를 하지 않는 경우와 조정 종료 후 재진행 시점을 따로 확인해야 한다.

05 · 무료로 도움받을 곳