암 수술 뒤 합병증 수술도 암 수술보험금이 나오나요?

먼저 알아둘 결론

암을 치료한 뒤 생긴 합병증에 대한 수술이라고 해서, 약관상 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 언제나 포함되지는 않습니다. 이 사건에서는 암이 없어졌지만 간이식 수술의 합병증을 치료하기 위해 한 수술을 해당 암 수술비의 지급 대상으로 보지 않았습니다.[1]

의학적으로 치료가 필요한지와 특정 보험담보가 보장하는지는 다른 문제입니다. 치료 필요성이 없었다는 판결로 이해하면 안 됩니다.

가입자는 말기 간부전과 간세포암으로 진단받고 간이식 수술을 받았습니다. 이후 암은 더 이상 존재하지 않게 됐지만, 수술 합병증으로 담도문합부가 좁아져 여러 차례 확장술을 받았습니다.[1]

약관은 암의 치료를 직접 목적으로 수술받았을 때 수술비를 지급하도록 했습니다. 이 확장술이 그 범위에 들어가는지가 쟁점이 됐습니다.

대법원은 보장 범위를 암을 제거하거나 증식을 억제하는 수술에만 한정하지 않았습니다. 암 자체나 암의 성장으로 직접 나타나는 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술도 포함할 수 있다고 해석했습니다.[1]

평균적인 고객의 이해와 약관 문구를 고려한 것입니다. 중요한 것은 수술 명칭만이 아니라 무엇을 직접 치료하려는 수술이었는지입니다.

이 사건에서는 간이식 뒤 암이 더 이상 존재하지 않았고, 확장술은 그 이식수술 때문에 생긴 합병증을 치료하는 것이었습니다. 대법원은 이를 해당 약관이 말하는 암 치료 목적 수술로 보기 어렵다고 했습니다.[1]

암 진단 이후 시간상 이어진 모든 치료를 하나의 암 직접치료로 묶지 않은 것입니다. 다만 다른 환자의 상태나 다른 약관에도 같은 결론이 적용된다고 단정할 수는 없습니다.

보험회사는 이전에 네 차례 수술비를 지급한 적이 있었습니다. 그러나 대법원은 그 사실만으로 앞으로의 확장술에도 계속 지급할 의무를 승인했다거나, 지급의무를 다투는 것이 허용되지 않는다고 볼 수 없다고 했습니다.[1]

과거 지급 내역은 참고자료가 될 수 있지만, 그것만으로 향후 모든 청구의 지급요건이 충족되는 것은 아닙니다. 회사가 어떤 담보와 사유로 지급했는지 구체적으로 확인해야 합니다.

약관에서 암 진단비, 암 수술비, 입원비 등 어떤 담보를 청구하는지 구분하세요. 수술기록과 의사의 설명에서 실제 치료 대상이 암 자체의 증상인지, 치료 뒤 발생한 별도 합병증인지 확인할 자료를 모으는 것이 도움이 됩니다.

이 글을 근거로 치료 여부를 결정하거나 의학적 판단을 대신해서는 안 됩니다. 자신의 보험에서 보장하는 범위는 가입 당시 약관과 구체적 사실관계에 따라 따로 살펴야 합니다.

대법원은 가입자의 상고를 기각하여 이 사건 확장술을 해당 암 수술비 지급 대상으로 보지 않은 원심을 유지했습니다.[1]

공식 전문과 현행 약관규제법 제5조를 대조했습니다. 암 제거 수술만 보장된다는 과도한 축소와 암 이후 모든 치료가 보장된다는 과도한 확대를 모두 피하고, 해당 약관의 직접치료 문구를 설명하는 사례로 편집했습니다.