예전 장해가 있었다는 이유로 새 사고 보험금을 줄일 수 있나요?

먼저 알아둘 결론

정액으로 지급하는 상해보험에서 기존 장해를 이유로 보험금을 공제하려면, 그 감액 조항이 계약 내용으로 적용될 수 있는지부터 확인해야 합니다. 대법원은 이 사건의 기왕장해 감액 조항이 중요한 설명 대상이라고 보았습니다.[1]

기존 장해가 있다는 사실만으로 자동 감액되는 것도 아니고, 어떤 계약에서나 기존 장해를 무시하고 지급한다는 뜻도 아닙니다. 보장 내용과 약관 설명 여부를 함께 봐야 합니다.

이 사건 특별약관은 같은 신체 부위에 이미 장해가 있던 사람이 다시 장해를 입으면, 기존 장해에 대한 보험금을 받은 것으로 간주해 최종 장해 보험금에서 빼도록 정했습니다. 실제로 과거 보험금을 받은 적이 없어도 공제가 생길 수 있는 구조였습니다.[1]

보험회사가 이 규정을 적용할 수 있는지, 가입 당시 별도 설명이 필요했는지가 다투어졌습니다. 대법원은 회사의 지급책임 범위를 제한하는 중요한 사항이라고 판단했습니다.

정액 상해보험은 사고와 장해 사이에 필요한 인과관계 등이 인정되면 약정한 방식에 따라 보험금을 지급합니다. 대법원은 기존 질병이나 장해가 함께 영향을 미쳤더라도, 별도 감액 규정이 있을 때 그에 따라 줄일 수 있다는 원칙을 설명했습니다.[1]

따라서 가입자가 별도 설명 없이도 당연히 공제를 예상할 수 있는 일반적인 내용이라고 보기는 어렵다고 했습니다. 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 계산법을 그대로 적용한 사건이 아닙니다.

회사가 법률을 단순히 되풀이한 것이거나 고객이 이미 충분히 아는 내용이라면 설명의무가 면제될 수 있습니다. 그러나 이 사건 감액 조항은 그런 일반적인 예외에 해당하지 않았습니다.[1]

대법원은 가입자나 대리인이 충분히 알고 있지 않은 한 구체적으로 설명해야 한다고 보았습니다. 중요한 약관 내용을 설명하지 않으면 이를 계약 내용으로 주장할 수 없다는 상법·약관규제법의 취지와 연결됩니다.[2][3]

감액 조항을 적용할 수 없다는 판단과, 새 사고로 보장 대상 장해가 발생했는지는 별개의 문제입니다. 이 판결은 사고와 결과 사이의 인과관계 등을 전제로 기존 장해 부분을 빼는 조항의 적용을 판단했습니다.[1]

따라서 설명 부족만 주장하면 모든 증상이나 장해가 보험사고로 인정되는 것은 아닙니다. 실제 약관의 장해분류와 진단자료 등 지급요건도 함께 확인해야 합니다.

보험회사가 기존 장해를 이유로 보험금을 줄였다면 적용한 조항, 공제 대상 장해, 산정 과정과 가입 당시 설명자료를 요청하세요. 이전에 지급받지 않은 금액을 받은 것으로 간주하는 조항인지도 확인할 필요가 있습니다.

가입 전후의 상태와 사고 뒤 변화를 보여 주는 진료·검사자료는 설명의무 문제와 별도로 중요합니다. 단순히 과거 병력이 있다는 사정과, 이번 보험금에서 얼마를 공제할 수 있는지는 같은 질문이 아닙니다.

대법원은 보험회사의 상고를 기각했습니다. 설명의무를 위반해 해당 감액 규정을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 본 원심 판단을 유지했습니다.[1]

공식 전문 전체와 현행 상법 제638조의3, 약관규제법 제3조를 대조했습니다. 기존 장해를 이유로 한 모든 감액을 금지한 판결로 확대하지 않고, 정액 상해보험의 특정 감액 조항과 설명 여부를 중심으로 편집했습니다.