의무는 요양기관에 지웠는데 왜 공정위가 점검하나

01 · 확정된 사실

확정된 사실

실손보험 청구 전산화는 2024년 10월 병원급부터 시작됐고 2025년 10월 의원·약국으로 확대됐습니다. 2026년에도 미연계 요양기관이 더 많습니다.

2026년 4월 1일 기준 전체 10만 4,925개 요양기관 가운데 2만 9,849곳이 전산시스템과 연결돼 연계율은 28.4%였습니다. 7월 말에는 40.4%로 높아졌지만 여전히 절반에 미치지 못했습니다.

요양기관은 정당한 사유가 없으면 환자의 요청에 따라 서류를 전자 전송해야 합니다. 다만 시스템 연계 절차를 진행 중인 경우 등은 정당한 사유로 인정될 수 있습니다.

02 · 왜 이런 구조인가

왜 이런 구조인가

보험업법과 시행령은 요양기관에 서류 전송 의무를, 보험회사에 전산시스템 구축·운영 의무를 둡니다. 환자가 실손24 등으로 요청해야 전송이 시작되고, 진료기록 전체가 아니라 법령이 정한 청구서류가 대상입니다.

병원 프로그램과 중계시스템을 실제 연결하는 전자의무기록(EMR)업체에는 보험업법상 직접 연계 의무가 없습니다. 정부는 비용 인센티브와 지원을 제공하고 공정거래위원회는 거래방해·불공정행위가 있는지 점검합니다.

따라서 연계 지연을 모두 요양기관의 불이행으로 볼 수 없습니다. 요양기관이 연계 신청을 했어도 EMR업체 작업이 완료되지 않으면 환자는 종이·사진 제출 등 기존 절차를 사용해야 합니다.

03 · 누가 얼마나 물리는가

누가 얼마나 물리는가

4월 1일 기준 단순 계산하면 7만 5,076개 요양기관이 미연계 상태였습니다. 이곳을 이용한 환자는 전산청구가 바로 되지 않을 수 있습니다.

연계기관에서도 환자가 전송을 요청해야 하며 보험금 지급심사와 지급 여부는 별개입니다. 전산화는 서류 이동 방식을 바꾸는 것이지 보장범위나 면책사유를 바꾸지 않습니다.

민감한 건강정보가 보험회사로 이동하므로 환자가 어떤 서류와 보험회사에 전송하는지 확인할 수 있어야 합니다. 전송 오류·오인 수신 때의 정정과 삭제 절차도 필요합니다.

04 · 무엇이 해결되지 않았나

무엇이 해결되지 않았나

05 · 지금 할 일

지금 할 일